揭开fPSA的奥秘：前列腺癌诊断的关键角色
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前列腺癌与PSA
前列腺癌（PRAD）是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌和肺癌，位列第三，已成为男性新发及死亡最高的瘤种之一。我国前列腺癌发病率每年增长约10%。国家卫健委发布的《前列腺癌诊疗指南》中推荐对于50岁以上或有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下进行以PSA检测为基础的前列腺筛查。
图1 不同阶段的前列腺癌
前列腺特异性抗原（PSA；也称为人激肽释放酶相关肽酶3）是一种237个氨基酸的糖蛋白（33 kDa），属于分泌型丝氨酸蛋白酶家族，由人前列腺的腺上皮产生并分泌到精液中。PSA可以将精液凝胶形成蛋白I和凝胶形成蛋白II水解成短肽，即精液液化。
PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。正常生理条件下，PSA 主要局限于前列腺组织中，血清中PSA 维持在低浓度水平。但若前列腺病变（前列腺炎、良性增生或癌症），则前列腺导管与血液中间的组织屏障被破坏，PSA可直接进入血液，半衰期为2-3天。因此，PSA作为血清标记物广泛用于前列腺疾病诊断。
PSA 除了在前列腺癌的筛查和诊断中发挥重要作用之外，在临床实践中也通常被用于进行风险分层以及治疗效果和疾病进展监测。PSA配合直肠指诊（DRE）可作为前列腺癌的早期筛查手段。PSA连续检测可以用于治疗后的检控。
fPSA
血清中 PSA 有两种存在形式，一部分（10%～40%）为游离 PSA（fPSA）；一部分（60%～90%）与蛋白水解酶抑制物结合成复合PSA（cPSA）；游离与复合PSA的总和称为总PSA（tPSA）。
PSA游离比（fPSA/tPSA，fPSA%）已在临床上用于前列腺癌的辅助诊断。临床上血清tPSA>4.0 ng/ml即为异常，但tPSA测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，尤其是在血清tPSA 4.0-10.0 ng/ml的范围内。而fPSA%不受前列腺体积及年龄的影响，在此范围内前列腺癌发生率仅与患者血清fPSA%水平显著相关 (P<0.001 vs. P=0.06, respectively)，fPSA%可以反映前列腺癌病理，并且在血清PSA 4.0-10.0 ng/ml范围内对前列腺癌的诊断优于tPSA[1],[2]。
图2 fPSA%与前列腺癌病理参数的相关性
《前列腺癌诊疗指南》中提到：当fPSA%＜0.1，患前列腺癌的概率为56%，而当fPSA%＞0.25，其概率仅为8%。我国推荐fPSA/tPSA＞0.16作为正常参考值。若患者tPSA水平在4～10 ng/ml，而fPSA%＜0.16 应建议进行前列腺穿刺活检。
除前列腺癌检测外，也有研究通过对55名乳腺癌血液样本进行前瞻性分析，以健康女性为对照，发现术前检测血清tPSA和fPSA在女性乳腺癌患者中也具有临床意义，可作为检测治疗反应的有效标志物[3]。
图3 在不同乳腺癌病理分期患者中，以fPSA为主要形式（>50%）的术前患者占比
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参考文献：
[1] Grossklaus D J, Smith Jr J A, Shappell S B, et al. The free/total prostate-specific antigen ratio (% fPSA) is the best predictor of tumor involvement in the radical prostatectomy specimen among men with an elevated PSA[C]//Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. Elsevier, 2002, 7(5): 195-198.
[2] Yilmaz H, Ciftci S, Yavuz U, et al. Percentage of free prostate-specific antigen (PSA) is a useful method in deciding to perform prostate biopsy with higher core numbers in patients with low PSA cut-off values[J]. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 2015, 31(6): 315-319.
[3] Mashkoor F C, Al-Asadi J N, Al-Naama L M. Serum level of prostate-specific antigen (PSA) in women with breast cancer[J]. Cancer epidemiology, 2013, 37(5): 613-618.